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EMPLEO

Etiqueta de campo

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Tiempo parcial

En casa/Ama de casa

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Jubilado

Alumno

Ocupación actual

Ocupación anterior (si fuera necesario)

Empleador

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ALERGIAS

Enumere las alergias a medicamentos y el tipo de reacción que tuvo.

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MEDICAMENTOS

Lista con dosis. Incluya anticonceptivos, vitaminas, suplementos, etc. Adjunte la lista si es necesario.

Suba la lista de medicamentos (si es necesario).

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SUS CONDICIONES MÉDICAS

(Marque todas las opciones que correspondan)

Alergias

Anemia

Ansiedad

Asma

Transfusión de sangre

Cáncer

Trastorno de la coagulación

Insuficiencia cardíaca congestiva

Depresión

Diabetes mellitus

Enfisema/EPOC

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Glaucoma

Soplo cardíaco

VIH/SIDA

Colesterol alto

Hipertensión/presión arterial alta

Infarto de miocardio

Enfermedad nerviosa/muscular

Osteoporosis

Convulsiones

Anemia falciforme

Abuso de sustancias

Enfermedad tiroidea

Tuberculosis

Malaria/Fiebre tifoidea

Riñón

Hígado

Detalles/Otros

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HISTORIAL QUIRÚRGICO

(Marque todas las opciones que correspondan)

Apendectomía

Cirugía cerebral

Cirugía de mama

CABG

Colecistectomía

Cirugía de colon

Amigdalectomía

Apendectomía

Cirugía de tiroides

Cirugía de pulmón

cesárea

Cirugía ocular

Cirugía de fracturas

Reparación de hernia

Histerectomía

Cirugía articular

Bunionectomía

Cirugía de venas varicosas

Cirugía de próstata

Cirugía de reducción de peso

Cirugía de intestino delgado

Cirugía de columna

Ligadura de trompas

Sustitución de válvulas

Vasectomía

Cirugía vascular

Stent cardíaco Cirugía de vejiga

Proporcione aquí si no aparece en la lista.

¿Alguna vez te han hecho una transfusión de sangre?

Si la respuesta es sí, por favor proporcione la fecha.

Texto libre

HISTORIA FAMILIAR

Texto libre

(Marque todas las opciones que correspondan)

Madre

Abuso de alcohol

Cáncer de mama

cáncer de ovario

Cáncer de próstata

Otros tipos de cáncer

Diabetes

Cardiopatía

colesterol alto

Hipertensión

enfermedad mental

Padre

Alcohol abu

Cáncer de mama

cáncer de ovario

Cáncer de próstata

Otros tipos de cáncer

Diabetes

Cardiopatía

colesterol alto

Hipertensión

enfermedad mental

Hermana

Abuso de alcohol

Cáncer de mama

cáncer de ovario

Cáncer de próstata

Otros tipos de cáncer

Diabetes

Cardiopatía

colesterol alto

Hipertensión

enfermedad mental

Hermano

Abuso de alcohol

Cáncer de mama

cáncer de ovario

Cáncer de próstata

Otros tipos de cáncer

Diabetes

Cardiopatía

colesterol alto

Hipertensión

enfermedad mental

Hija

Abuso de alcohol

Cáncer de mama

cáncer de ovario

Cáncer de próstata

Otros tipos de cáncer

Diabetes

Cardiopatía

colesterol alto

Hipertensión

enfermedad mental

Hijo

Abuso de alcohol

Cáncer de mama

cáncer de ovario

Cáncer de próstata

Otros tipos de cáncer

Diabetes

Cardiopatía

colesterol alto

Hipertensión

enfermedad mental

Otro pariente

Abuso de alcohol

Cáncer de mama

cáncer de ovario

Cáncer de próstata

Otros tipos de cáncer

Diabetes

Cardiopatía

colesterol alto

Hipertensión

enfermedad mental

Otros antecedentes familiares

Texto libre

Hábitos y actividades

¿Consumes tabaco?

¿Cuánto cuesta?

¿Por cuánto tiempo?

¿Has intentado dejarlo?

¿Hace cuántos años dejaste de trabajar?

¿Te gustaría renunciar?

¿Bebes alcohol?

Si es así, ¿cuántas veces?

¿Consumes o has consumido alguna vez drogas recreativas?

En caso afirmativo, por favor descríbalo.

¿Haces ejercicio con regularidad?

En caso afirmativo, ¿qué tipo de ejercicio?

Con qué frecuencia

Enumera tus aficiones o actividades de ocio.

Texto libre

INMUNIZACIONES (Vacunación)

Neumonía (neumovax)

Nunca

Nunca

Vacuna de refuerzo contra el tétanos (Tdap)

Nunca

Nunca

Prueba cutánea de la tuberculosis (PPD)

Nunca

Nunca

Vacuna contra la hepatitis B

Nunca

Nunca

Vacuna contra la hepatitis A

Nunca

Nunca

Varicela (viruela)

Nunca

Nunca

Herpes zóster (Zostavax)

Nunca

Nunca

Texto libre

CUIDADO PREVENTIVO (Prueba o procedimiento)

Colonoscopia

Nunca

Nunca

Prueba de densidad ósea (DXA)

Nunca

Nunca

Prueba de colesterol

Nunca

Nunca

PSA (prueba de cáncer de próstata)

Nunca

Nunca

Citología vaginal

Nunca

Nunca

Mamografía

Nunca

Nunca

prueba de VIH

Nunca

Nunca

Enumere cualquier resultado anormal de las pruebas de detección (por ejemplo, pólipos, biopsias de mama, etc.):

Texto libre

HISTORIA SEXUAL

¿Consumes o has consumido alguna vez drogas recreativas?

¿Has tenido más de una pareja sexual en el último año?

¿Alguna vez has tenido una enfermedad de transmisión sexual?

En caso afirmativo, ¿qué y cuándo?

Texto libre

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS

¿Cuántas veces has estado embarazada?

¿Nacimientos vivos?

¿Abortos espontáneos?

¿Abortos?

¿Utilizas algún método anticonceptivo?

Si es así, ¿de qué tipo?

¿A qué edad te vino la primera menstruación?

Períodos menstruales:

¿A qué edad se presenta la menopausia?

¿Tiene sofocos u otros síntomas (especifique)?

¿Alguna afección o problema ginecológico?

Nombre

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OTROS PROBLEMAS DE SALUD

¿Te sientes inseguro/a o has sufrido algún daño físico, emocional o sexual en alguna relación o encuentro reciente?

Si es así, descríbalo.

En el último año, ¿has tenido dos semanas o más en las que te hayas sentido triste, melancólico o deprimido, o en las que hayas perdido todo interés o placer en cosas que normalmente te importan o disfrutas?

Si es así, descríbalo.

¿En el último año ha experimentado algún cambio importante en su vida o algún tipo de estrés que considere que haya afectado su salud en general?

Si es así, descríbalo.

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Teléfono (713) 791-4922

Correo electrónico: drnoelle@truesmartcare.com

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